Política revisada resume una década de evidencia que apoya el diagnóstico
La American Academy of Pediatrics advirtió hoy a sus miembros sobre los peligros de dejar pasar desapercibidas las señales sutiles del traumatismo craneal por maltrato y advierte que algunos tribunales están permitiendo que se consideren teorías pseudocientíficas.
En una declaración de política revisada publicada hoy, la AAP dice que los pediatras han llegado a un consenso sobre la validez del diagnóstico del traumatismo craneal por maltrato y señala cualquier debate como filosófico en lugar de científico. Un estudio del 2016 de médicos de 10 hospitales infantiles prominentes de los Estados Unidos descubrió que la gran mayoría (93 %) dijeron que el traumatismo craneal por maltrato es un diagnóstico válido.
"La ciencia detrás del traumatismo craneal por maltrato es muy firme, incluso más que cuando publicamos nuestra última política hace 10 años, dijo la presidenta de la AAP, Sara "Sally" H. Goza, MD, FAAP. "Es nuestro deber distribuir esta información a nuestros pediatras miembros porque queremos proteger a los niños, y queremos diagnósticos exactos. También, la investigación médica ha contribuido al saber (cuerpo) creciente de la ciencia sobre ciertas lesiones que indican la probabilidad de maltrato (abuso)".
Los autores de la política aconsejaron a los pediatras a mantenerse vigilantes a las señales de hematomas (morados) en el torso, los oídos y el cuello de los niños menores de 4 años de edad, o cualquier tipo de hematoma en niños menores de 4 meses.
La Academia recomienda un examen esquelético, una serie de radiografías de todos los huesos del cuerpo cuando se sospecha abuso en niños menores de 2 años para poder determinar fracturas y confirmar lo que no siempre se ve en una radiografía. Las así llamadas fracturas ocultas ocurrían en 42 % de los casos examinados como parte del análisis de diagnósticos inadvertidos publicados en la revista médica de la Asociación Médica Estadounidense (AMA).
La política de la AAP destaca lesiones o síntomas que los investigadores han identificado como más comunes en casos de maltrato que en casos de lesiones accidentales, tales como
apnea; hemorragias de la retina y hematomas en el torso, oído y cuello.
La Academia revisa políticas como esta cada cinco años. La AAP publicó una política sobre el
traumatismo craneal en el 2009, la afirmó en el 2013 y ahora está publicando una actualización considerable.
La política reconoce las implicaciones serias que ocasiona este diagnóstico en las familias, tanto como en casos civiles y criminales. También recuerda a los pediatras que por ley se les requiere reportar cuando hay sospecha de abuso o negligencia, incluso sin un diagnóstico definitivo.
"Nuestra principal labor es cerciorarnos de que todos los niños a nuestro cuidado se encuentran sanos y a salvo", dijo James Lukefahr, MD, FAAP, uno de los autores principales de la revisión de la política y director médico del Center for Miracles (Centro para Milagros), la instalación para evaluaciones médicas del Hospital Infantil de San Antonio.
“Desafortunadamente, cerca de 5 niños mueren a diario en los Estados Unidos debido a abuso y negligencia, y el mayor riesgo es que alguien no se percate de las señales", dijo Lukefahr. "Por esta razón, los pediatras especializados en abuso infantil son parte rutinariamente de un equipo multidisciplinario antes de que se finalice los diagnósticos de casos donde se sospecha abuso, y la razón por la cual nos sometemos a tres años adicionales de capacitación sobre las señales y síntomas del abuso infantil".
Alexis Verzal, que ahora tiene 13 años, fue víctima de traumatismo craneal por maltrato en el 2009 cuando tenía 14 meses de edad. (Aunque la persona encargada de su cuidado fue acusada de haber sacudido y lanzado al bebé de gravedad, un jurado la absolvió tiempo después).
David Hardy, MD, FAAP, un pediatra (ahora jubilado) especializado en atención crítica en el Centro Médico Baylor Scott and White en Temple, Texas realizó el diagnóstico.
"Él conocía los pasos a seguir y lo hizo de inmediato", dijo Tiffany Verzal, la madre de Alexis. "Somos muy afortunados de que fuera él quien nos atendió ya que nuestra preciosa niña necesitaba un pediatra con conocimiento especializado. Ella necesitaba al mejor".
Esta no sería la última vez que Alexis fuera examinada por maltrato.
Ocho meses después de que Alexis fuera lesionada, se cayó durante una terapia física y se golpeó la cabeza. En ese entonces, nadie pensó que se hubiera lesionado de gravedad, pero ella continuaba tocándose la cabeza como si sintiera dolor. Un escaneo reveló sangrado en el cerebro.
Una vez más surgieron dudas sobre si Alexis era víctima de maltrato.
Ahí fue cuando la pareja conoció a Suzanne Haney, MD, FAAP, una pediatra especializada en abuso infantil del Hospital Infantil y Centro Médico en Omaha y que en el momento preside el Consejo Sobre el Abuso y Negligencia Infantil de la AAP. Los pediatras especializados en abuso infantil son especialistas certificados con experiencia en maltrato infantil y en las enfermedades poco comunes con síntomas similares.
Haney determinó que la lesión era un "resangrado" ocasionado por el agravamiento de la vieja lesión, y no por maltrato actual. El diagnóstico liberó a la familia de una investigación adicional y de una separación innecesaria.
"No creo que los médicos tengan un trabajo fácil, pero el trabajo de estos pediatras especializados en abuso infantil es especialmente exigente", dijo Tiffany Verzal. "Ellos diagnostican abuso y también lo descartan, lo que hace el trabajo complicado. "Nuestra familia tiene una deuda eterna con estos expertos".
Hoy en día, Alexis vive con discapacidades graves. Alexis tiene discapacidad visual, usa una silla de ruedas eléctrica en la escuela, lee a un nivel de tercer grado y solo puede usar su mano izquierda.
La experiencia de los Verzal señala un hecho importante: que los pediatras especialistas en abuso infantil también descartan el abuso. En un estudio de 7 años realizado en el Hospital Infantil de Yale New Haven, los pediatras especializados en abuso infantil descartaron el abuso en 44 % de los casos que les fueron remitidos por otros médicos.
"Los pediatras especializados en abuso no se proponen a diagnosticar abuso; lo que se proponen hacer es averiguar lo que pasó", dijo Robert Sege, MD, PhD, FAAP, un pediatra especializado en abuso infantil y miembro actual del Comité sobre el Abuso y la Negligencia Infantil de la AAP. “Buscamos de manera activa otras razones que expliquen la lesión, incluyendo trastornos, cada vez que se nos presenta un caso. No es que siempre esperemos que sea abuso infantil, de la misma manera que los especialistas en enfermedades infecciosas no esperan descubrir infecciones. Pero ellos sí saben lo que tienen que descubrir para diagnosticar a los pacientes".
Datos científicos que destaca la Academia en su política actualizada sobre el traumatismo craneal por maltrato:
El traumatismo craneal por maltrato es devastador para los bebés y los niños pequeños. En los casos documentados, casi uno de cada cuatro bebés menores de 1 año falleció debido a sus lesiones.
Las siguientes características han sido identificadas por los investigadores como mucho más comunes en casos de traumatismo craneal por maltrato que por lesiones accidentales:
Hematomas (morados) en bebés menores de 4 meses.
Apnea.
La regla conocida como hematomas en torso, oídos y cuello en menores de 4 años (TEN-4, por sus siglas en inglés).
Hemorragia retiniana, específicamente las que son muy numerosas de contar en uno o en los dos ojos y que están presentes en todas las capas de la retina y se extienden a la periferia de la retina.
Retinosquisis traumática, división anormal de las capas neurosensoriales de la retina
Hemorragia subdural raquídea, una acumulación de sangre que puede comprimir mecánicamente la médula espinal.
Lesiones orales (boca).
Los exámenes esqueléticos deben ser analizados por radiólogos con experiencia que se especializan en este tipo de estudios de imágenes.
Los abogados de defensa con frecuencia ofrecen teorías pseudocientíficas tales como caídas de corta distancia para explicar los síntomas médicos que comúnmente se presentan en casos de traumatismo craneal por maltrato. En una revisión completa de la información científica sobre las caídas de corta distancia, el índice estimado de mortalidad que afecta a los bebés por estas caídas es de <0.48 muertes en un millón de niños pequeños anualmente. Los pediatras deben estar preparados para explicar ante los tribunales que muertes debido a caídas de corta distancia son altamente improbables.
El término traumatismo craneal por maltrato ha reemplazado al "síndrome del bebé sacudido" debido a que es más preciso y abarca el sacudir y otras acciones que pueden lesionar el cerebro de un niño. Los estudios clínicos continúan enfatizando la importancia de que sacudir a un bebé es una causa del traumatismo craneal por maltrato (AHT, por sus siglas en inglés).
Además, una declaración de consenso del 2018 afirmó que el traumatismo craneal por maltrato es científicamente un diagnóstico médico sin controversias que es reconocido en todo el mundo. La declaración (comunicado) fue avalada por ocho asociaciones médicas que representan a especialistas en varios países, tales como Noruega, Suecia y Japón.
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