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Vida familiar
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5 razones por las que los padres podrían recibir una factura después de una visita de control del niño sano

Por: Suzanne Berman, MD, FAAP y Angelo Peter Giardino, MD, PhD, FAAP 

Los padres a veces se sorprenden cuando reciben una factura del consultorio de su pediatra por parte o por toda la visita de control del niño sano de su hijo. Incluso hasta pueden pensar que su pediatra cometió un error en su factura.

Aunque una oficina de facturación debe estar dispuesta a revisar los registros para detectar errores, los siguientes son motivos comunes por los que podría recibir una factura después de una visita de control del niño sano:

Motivo 1: El plan de seguro de su hijo no cumple con ACA.

  • Si bien los nuevos planes de salud grupal y planes de intercambio están obligados a cubrir la visita de control del niño sano en su totalidad sin cobro de costos compartidos, muchos planes de seguro de salud están exentos de la ACA y de este requisito. Estos incluyen los planes de salud existentes que no se han cambiado desde antes de que estableciera la ley ACA (planes "abuelos"), planes de empleados federales, planes de gobierno como Tricare o ChampVA, planes de autoseguro basados en ERISA y planes de membresía como los servicios de costos compartidos de organizaciones religiosas.

Motivo 2: El plan de seguros de su hijo cumple con ACA, pero usted recibió algunos servicios preventivos que no forman parte de la lista recomendada de ACA.

  • La lista de servicios que se espera que los planes que cumplen con ACA cubran se puede encontrar en el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (en inglés).  Por ejemplo, las vacunas de rutina (no las vacunas por viaje) están en la lista de servicios preventivos cubiertos. Si un niño recibió una vacuna por viaje como parte de su visita de control del niño sano, un plan que cumpla con ACA podría no cubrir totalmente el costo de la vacuna por viaje (aunque sea un servicio preventivo).

Motivo 3: El plan de seguros de su hijo cumple con ACA, pero usted recibió algunos servicios no preventivos como parte de la visita.

  • Ejemplos de estos servicios pueden incluir diagnósticos de asma de función pulmonar o evaluación de dolores de cabeza crónicos realizados en la visita de control del niño sano. Si bien estos dos servicios ayudan a promover el bienestar, estos no están incluidos en la definición del servicio estándar de una visita de control del niño sano y podrían tener un cargo adicional basado en las condiciones de su plan de seguro. Algunas familias solo desean servicios preventivos cubiertos en una visita de control del niño sano; otras familias agradecen que un pediatra pueda proporcionar todos los servicios necesarios al mismo tiempo para no tener hacer una consulta separada. Pregunte en el consultorio de su pediatra sobre la política que tienen para brindar servicios en caso de enfermedad y de control del niño sano en la misma fecha.

Motivo 4: El plan de seguros de su hijo cumple con ACA, pero usted recibió servicios con más frecuencia de lo normal.

  • Esto ocurre cuando las visitas de control del niño sano se programan con mayor frecuencia de lo que la compañía de seguros considera como "anual". Algunas compañías de seguro pagan por una visita de control del niño sano por año de calendario. Esto significa que un niño podría tener un control en septiembre un año y en julio al año siguiente. Otras compañías de seguro tienen reglas más estrictas y dicen que al menos deben pasar 365 días entre un examen de control del niño sano y otro. De lo contrario la segunda visita de control del niño sano no será cubierta por su compañía de seguros y usted será responsable del cargo. Asegúrese de entender la definición de "anual" de su compañía de seguros antes de programar la cita.

Motivo 5: Usted recibió servicios preventivos de ACA, pero su compañía de seguros no reconoce los códigos de facturación que usó su pediatra por ese servicio.

  • Por ejemplo, un examen de la vista para niños de 3 a 5 años es un servicios preventivo de ACA. En 2017, de usaban tres códigos comúnmente para reportar evaluaciones de visión en los niños: una tabla optométrica simple y dos tipos de instrumentos electrónicos.

    • Algunos planes de seguro reconocen el código de tabla optométrica como un código ACA, pero no el código de instrumento electrónico. En ese caso, una familia no es responsable de costos compartidos por una tabla optométrica, pero sí en el caso de que su hijo no puede usar una tabla optométrica y el pediatra tenga que examinar la visión usando un instrumento electrónico. Las familias deben pedirle al consultorio del pediatra que use el código del servicio cubierto incluso si el pediatra usó el otro método. Sin embargo, es una violación de los contratos de seguro y de las leyes federales y estatales reportar a sabiendas el código equivocado.

    • Otros planes de seguro podrían permitir todos los códigos para exámenes de la visión como preventivos de ACA, pero no aceptarlos cuando el pediatra los factura. El plan solo cubre el costo cuando la familia va a una consulta separada a un médico oculista.

La American Academy of Pediatrics (AAP) trabaja en forma constante con los planes de seguro para educarlos sobre los códigos específicos que se usan en pediatría.

Información adicional:

 

Sobre la Dra. Berman:

Suzanne BermanSuzanne Berman, MD, FAAP, es cofundadora y socia ejecutiva de Plateau Pediatrics, el primer centro médico centrado en el paciente de nivel 3 certificado por NCQA en Tennessee. Realiza varias funciones en la American Academy of Pediatrics (AAP), tal y como en el comité ejecutivo de la Sección de Administración y Gestión de la Práctica y el Comité de Financiación de Salud Infantil. La Dra. Berman contribuye frecuentemente en los proyectos y en las publicaciones de la AAP relacionadas con la transformación de la práctica médica en el hogar, la salud rural, la codificación, la extracción de datos y la creación de políticas. Ella y su esposo tienen tres hijos. 

Sobre el Dr. Giardino:

Angelo P GiardinoAngelo P. Giardino, MD, PhD, MPH, es el profesor presidente de Wilma T. Gibson y el presidente del Departamento de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah y jefe médico en Hospital Infantil Primario Intermountain en Salt Lake City, Utah. Tiene certificaciones de subespecializaciones en Pediatría y Abuso Infantil de Junta Estadounidense de Pediatría. También es un ejecutivo médico certificado (CPE) en la American Asociación Estadounidense de Liderazgo en Medicina. Completó el Programa de Certificado de Seguridad del Paciente de Quality Colloquium, está certificado en calidad médica (CMQ) como lo indica la Junta Estadounidense de Calidad Médica y es un socio distinguido del Colegio Estadounidense para la Calidad Médica. En la American Academy of Pediatrics, el Dr. Giardino es un miembro del Comité de Financiación de Salud Infantil, el Consejo de Abuso Infantil y Negligencia y el Consejo de Niños con Discapacidades.   

Última actualización
10/31/2019
Fuente
Committee on Child Health Financing (Copyright © 2018 American Academy of Pediatrics)
La información contenida en este sitio web no debe usarse como sustituto al consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.
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