¿De qué se trata el formulario?
El formulario es un listado de medicamentos autorizados por su plan de seguro médico que contiene las reglas acerca de su cobertura. La decisión de incluir ciertos medicamentos es hecha por su plan médico después de evaluar su seguridad, eficacia y costo. Usted tendrá que
gastos de su bolsillo por los medicamentos si usted se limita a usar los medicamentos incluidos en esta lista.
¿Qué tipos de fármacos incluye el formulario?
Todo tipo de fármacos que son usados para prevenir y tratar varias enfermedades se incluyen en el formulario. Pueden incluir medicamentos genéricos o de marca.
¿Cómo puedo aprender más sobre mi formulario de medicamentos?
Usted puede obtener información sobre las reglas generales que regulan el formulario y sobre los medicamentos específicos que se incluyen en el formulario en el sitio web de su compañía de seguros.
Muchos estados tienen leyes que requieren que las compañías de seguros publiquen:
- Los medicamentos autorizados por su plan
- El proceso para obtener medicamentos excluidos de su listado
- Los dos puntos mencionados anteriormente
Usted deben preguntar si su plan tiene un listado de medicamentos autorizados y pedir una copia de estos y del proceso para obtener cobertura por medicamentos que no están incluidos en esta lista. El sitio web de su plan podría disponer de esta lista, pero verifique con el pediatra de su niño o con su farmacia porque las redes y las farmacias pueden hacer cambios sin previo aviso. Pregunte especialmente por medicamentos que su niño toma con frecuencia.
¿Qué debo hacer si mi plan de seguros se rehúsa a darme una copia de su listado de medicamentos?
Si el plan de seguros médicos se rehúsa a darle una copia de este listado de medicamentos, contacte al Departamento de Seguros de su estado o a otra agencia de la rama ejecutiva que supervise los planes de seguro médico. Aunque este no es un asunto de las compañías de seguros, algunas restricciones (como sólo permitir suministro para 30 días para ciertos medicamentos, no permitir las recetas médicas por teléfono, etc.) son asuntos que le interesan a las agencias reguladores del estado o a la Administración de Control de Drogas de los EE.UU. (DEA, por sus siglas en inglés).
¿Qué hago si el medicamento que recetó mi pediatra no está en el listado autorizado?
Su plan no está obligado a cubrir todos los medicamentos disponibles. Si el medicamento que su médico recetó no está en el listado, es posible que su plan tenga un medicamento similar o equivalente a disposición. Si su médico no considera que estas opciones sean las adecuadas para usted, él o ella deben sugerirle uno que lo sea.
¿Cómo le hacen cambios al listado autorizado?
Cada compañía de seguros tiene un proceso establecido, tal como un comité de médicos y farmacéuticos que evalúan la investigación de nuevos fármacos y hacen cambios al listado autorizado. Generalmente, el plan no toma decisiones sobre la cobertura hasta que el medicamento ha estado disponible en el mercado por lo menos de 6 meses a un año.
¿Qué hago si el medicamento estaba en el listado el año anterior, pero lo han borrado del formulario este año?
Las compañías de seguros tienen comités para revisar los medicamentos del listado anualmente. Algunos nuevos medicamentos pueden ser añadidos a la lista y algunos viejos son eliminados. Esto pasa debido a que algunos medicamentos de marca se les pueden vencer las patentes o fármacos genéricos más asequibles están ahora disponibles. En otros casos, la FDA puede aprobar nuevos medicamentos. Finalmente, los medicamentos pueden eliminarse por completo del listado si ahora se pueden obtener de venta libre sin ninguna receta médica.
¿Puedo solicitar que un medicamento sea añadido al formulario?
Sí. Usted puede pedirle a su médico que escriba a la compañía de seguros solicitando que cierto medicamento sea incluido en el listado. Es importante para el médico que envíe información que apoye su solicitud, tal como estudios de investigación médica que hayan sido revisados por expertos que demuestren la eficacia del medicamento a la compañía de seguros. La compañía de seguros evaluará la solicitud.
Información adicional: