Cómo se le paga a su pediatra: información de codificación para los padres

Por: Suzanne Berman, MD, FAAP y Angelo Peter Giardino, MD, PhD, FAAP 

Muchas familias tienen planes de beneficios que ayudan a cubrir el costo de los servicios de atención médica de sus hijos. Estos pueden ser a través de un empleador, un plan de seguro de salud o un programa del gobierno (como Medicare o Medicaid), por ejemplo.

Saber cómo su plan procesa y paga los diferentes servicios pediátricos puede ayudarlo a planificar cuáles podrían ser los costos de su bolsillo para su familia.

Comienza con la codificación...

El proceso comienza cuando su pediatra reporta al pagador los servicios que se proporcionaron y el motivo por el cual se proporcionaron.

• Su pediatra reporta los códigos de diagnóstico para indicar por qué se vio o trató a su hijo. Los códigos usados para describir el motivo de la visita se denominan la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Existen literalmente miles de códigos CIE en uso para la medicina pediátrica y de adultos.

• Los códigos de procedimiento indican los servicios que se proporcionaron. Cada servicio médico tiene su propio código. Todos están incluidos en la Terminología de procedimiento actual (CPT, por sus siglas en inglés), que produce Asociación Médica Estadounidense (AMA) para el uso estandarizado por parte de compañías de seguro, pagadores del gobierno y profesionales médicos cuando reportan los servicios para su pago. Los códigos de procedimiento también ayudan a las compañías de seguro a mantener un seguimiento de la cantidad de procedimientos específicos realizados anualmente, por ejemplo.  

Por qué la codificación podría ser engañosa:

Se crean nuevos códigos, se eliminan códigos antiguos y las definiciones de los códigos nuevos pueden cambiar. Por ejemplo, existe al menos una decena de códigos CPT diferentes para las vacunas contra la gripe solamente, dependiendo de la edad del paciente, la dosis de la vacuna y el tipo de vacuna contra la gripe.

Para ayudar a todos a agilizar el proceso, la American Academy of Pediatrics (AAP) tiene toda una división dedicada a la codificación pediátrica. El Comité sobre Codificación y Nomenclatura de la AAP (en inglés) trabaja con la AMA para asegurar que los códigos reflejen adecuadamente los servicios pediátricos necesarios. Además, la AAP educa a los pediatras y especialistas pediátricos sobre la codificación adecuada y urge a los pagadores a actualizar sus sistemas a fin de que reflejen los códigos pediátricos actuales.

Agrupamiento, división, combinación y separación en partes:

La codificación puede ser muy confusa, porque a veces se utiliza un código CPT para representar varios servicios. Otras veces, se requieren varios códigos para representar solo un servicio. Piénselo en términos de la forma en la que los restaurantes cobran sus comidas. Algunos restaurantes tienen un cargo separado para cada artículo ordenado (a la carta). Otros, los restaurantes estilo bufé podrían cobrar una tarifa fija por persona, sin importar cuánto coma usted.

Algunos códigos CPT representan una tarifa que incluye todo para un período.

• Un código "estilo bufé" (un "código global") representa todo el trabajo realizado para un período establecido. Por ejemplo, el código CPT 59409 representa el servicio global de la atención prenatal y el parto vaginal. El mismo código se utiliza ya sea que la madre asista a todas las visitas prenatales a tiempo, tenga un embarazo de alto riesgo que requiera visitas adicionales o no reciba atención prenatal hasta el tercer trimestre.

La mayoría de las visitas pediátricas al consultorio siguen el modelo de "a la carta".

• En un modelo "a la carta" cada servicio se reporta con un código diferente. Una visita de control de niño sano para un bebé de nueve meses de edad que es nuevo para el consultorio implica tomar antecedentes, realizar un examen y proporcionar una orientación adecuada. Esto se codificaría simplemente como 99381. No obstante, si su pediatra cumple con las recomendaciones de la AAP para las visitas de control del niño sano, debe reportar varios rubros para esa visita:

• 99382 – Control del niño sano

• 96110 – Breve evaluación del desarrollo con puntaje

• 36416 – Extracción de sangre con punción en el dedo

• 85018 – Hemograma completo con hemoglobina

Incluso administrar una única vacuna implica de 2 a 3 códigos CPT diferentes:

• El código de suero representa el costo de la vacuna propiamente dicha, así como también el costo de ordenar y almacenar la vacuna. Cada vacuna tiene un código de suero separado. Por ejemplo, el código de suero para la vacuna MMR es 90707.

• Los códigos de administración representan el trabajo de la vacunación: determinar qué vacunas deben administrarse, ofrecer asesoramiento al paciente, extraerla a una jeringa, administrar la vacuna, completar el registro médico y el registro de vacunación del paciente. Dependiendo de si el proveedor ofreció orientación sobre las vacunas y el tipo de vacuna administrada, se podrían usar uno o dos códigos de administración para una sola vacuna.

¿Por qué no "combinar" todos los servicios recomendados en un solo código para que sea más simple?

La respuesta es complicada. Mientras que su pediatra selecciona los códigos usados para reportar la visita, no establece las definiciones de cada código, ni tampoco determina la forma en la que su seguro procesa cada código. Si los pediatras y pagadores no están de acuerdo sobre los códigos correctos para reportar un servicio, un paciente puede sentirse atrapado en el medio.

Si bien la mayoría de los pediatras hacen lo mejor que pueden por codificar correctamente y reducir al mínimo los costos del propio bolsillo de las familias, es imposible que los consultorios pediátricos siempre sepan la forma en la que el seguro de cada paciente procesará los reclamos. Por ejemplo, un consultorio muy concurrido podría usar más de 100 códigos y trabajar con al menos 50 planes de salud diferentes, que todos tienen reglas de pago diferentes. Algunos consultorios tienen políticas en torno a esto para evitar malentendidos; consulte en el consultorio de su pediatra.

Procesamiento del reclamo:

Después de que el consultorio de su pediatra completó la codificación, se envía una factura (reclamo) al pagador o a los pagadores. Para las familias con seguro de salud, el reclamo se enviará al plan de seguro. El plan de seguro revisará el reclamo (llamado procesamiento de reclamos) y lo evaluará basándose en los beneficios específicos de su cobertura.

• Si el reclamo es por un servicio cubierto: El plan procesará el pago basándose en su acuerdo con su pediatra.

• Si hay servicios no cubiertos incluidos en el reclamo: El tercero pagador negará el pago y el paciente o la familia serán responsables de pagar los servicios no cubiertos.

Podría recibir una Explicación de Beneficios (EOB) de su plan de salud que detalle lo que se pagó y lo que no. Si su plan tiene un deducible, copago o coaseguro, usted será responsable de pagar al proveedor su parte del reclamo.

Recuerde:

El procesamiento de los pagos de atención a la salud puede ser un proceso complicado, y uno que pueda cambiar de un año a otro basándose en los beneficios. Si tiene preguntas, no dude en hablar con el consultorio de su pediatra y el proveedor de beneficios.