Muchos estadounidenses reciben su atención médica a través de planes de atención administrada. Estos planes, que normalmente los ofrecen los empleadores y los programas estatales de Medicaid, proporcionan los servicios a través de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) u organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Los planes tienen sus propias redes de pediatras y otros médicos y si usted o su empleador cambian de un plan de atención administrada a otro, posiblemente encuentre que el pediatra que ha estado usando y quien le agrada, no es parte de la nueva red. Una vez tenga un pediatra que le agrade, pregúntele a qué planes pertenece y vea si se puede unir a uno de ellos cuando sea necesario cambiar de una HMO o PPO a otra.
Los planes de atención administrada intentan reducir sus costos al hacer que los médicos controlen el acceso de los pacientes a ciertos servicios de atención médica. Su pediatra puede actuar como “guardián”, ya que debe dar su aprobación antes de que su hijo pueda consultar con un subespecialista pediátrico o un especialista quirúrgico. Sin esta aprobación, usted deberá pagar parte o todos estos servicios directamente.
A continuación encontrará algunos puntos que debe tener presentes y que le ayudarán a manejar efectivamente su plan de atención administrada:
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Para determinar qué atención se proporciona en su plan de atención administrada, lea cuidadosamente los materiales que proporciona el plan (con frecuencia llamados certificados de cobertura). Si tiene alguna pregunta, comuníquese con un representante del plan o con el administrador de beneficios de su empleador. Todos los planes limitan algunos servicios (por ejemplo, la atención de salud mental, la atención de salud en el hogar), así que determine qué está cubierto y qué no.
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Cuando usted es parte de un plan de atención administrada, este usualmente cubrirá las visitas de atención primaria y preventiva, incluyendo chequeos del niño sano, tratamiento de enfermedades o lesiones y vacunas. En muchos planes, en cada visita al médico, tendrá que pagar una parte de los servicios de atención primaria que su familia reciba, lo cual se conoce como copago.
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Una vez ha elegido a un pediatra, es mejor permanecer con él. Si considera que necesita cambiar, todos los planes le permiten seleccionar otro médico siempre que este sea parte de la red. El administrador del plan puede proporcionarle información sobre cómo hacer este cambio; algunos planes le permiten cambiar solo durante determinados períodos de tiempo llamados “inscripción abierta”.
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Si considera que su hijo necesita consultar un subespecialista pediátrico, analice con su pediatra para encontrar a uno que sea parte de su plan y obtenga la aprobación para programar una cita con él. Verifique el contrato de su plan para obtener detalles sobre si su compañía de seguros pagará por lo menos una parte de esos costos. Además, si necesita atención hospitalaria, use la guía de su pediatra para seleccionar un hospital en su plan que se especialice en la atención de niños. (La mayoría de procedimientos y cirugías hospitalarias requieren aprobación previa).
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Conozca por anticipado qué servicios de emergencia están cubiertos ya que no siempre tendrá tiempo para comunicarse con su pediatra. La mayoría de los planes de atención administrada, en una emergencia verdadera, pagarán la atención proporcionada en la sala de emergencias, así que en una situación que ponga en peligro la vida, diríjase inmediatamente al hospital más cercano. En general, la atención de seguimiento (por ejemplo, retiro de los puntos) se debe realizar en el consultorio de su pediatra.
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Para presentar una queja; por ejemplo, si se rechaza la cobertura de determinados procedimientos, empiece por expresar su inquietud a su pediatra. Si no puede resolver el problema, comuníquese con el representante de servicio al miembro del plan o con el gerente de beneficios del empleado y pregúntele cómo presentar una queja. Si se rechaza un reclamo, normalmente tendrá de quince a treinta días para presentar una apelación y recibirá una decisión sobre la apelación en un término de noventa días después de la solicitud. Si todavía no está satisfecho, puede decidir buscar ayuda de la oficina del comisionado de seguros de su estado o puede tomar acciones legales.