Los trastornos de comportamiento destructivo se encuentran entre los más fáciles de identificar entre todas las condiciones coexistentes pues involucran comportamientos que se detectan fácilmente como rabietas, agresión física como atacar a otros niños, discusiones excesivas, robar y otras formas de desafío y resistencia a la autoridad. Estos trastornos, que incluyen trastorno oposicionista desafiante (TOD) y trastornos de conducta (TC), con frecuencia atraen primero la atención cuando interfieren con el rendimiento escolar o con las relaciones familiares y con sus compañeros y frecuentemente se intensifican con el tiempo.
Los comportamientos típicos del trastorno de comportamiento destructivo pueden parecerse al trastorno de hiperactividad y déficit de atención (TDAH), particularmente cuando involucran impulsividad e hiperactividad, pero TDAH, TOD y TC se consideran condiciones separadas que pueden ocurrir de manera independiente. Casi un tercio de los niños con TDAH tienen TOD coexistente y hasta un cuarto tiene TC coexistente. Los niños con ambas condiciones tienden a tener vidas más complicadas que los que tienen sólo TDAH pues su comportamiento desafiante provoca muchos conflictos con los adultos y con los demás con quienes interactúan. Sin embargo, la identificación y el tratamiento tempranos aumentan las probabilidades de que su niño aprenda a controlar estos comportamientos.
Trastorno oposicionista desafiante
Muchos niños con TDAH presentan comportamientos oposicionistas algunas veces. El trastorno oposicionista desafiante está definido en el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana, cuarta edición (DSM-IV) como que incluye síntomas persistentes de “comportamientos negativos, desafiantes, desobedientes y hostiles hacia las figuras de autoridad”. Un niño con TOD puede discutir con frecuencia con los adultos; perder los estribos fácilmente; rehusarse a seguir las reglas; culpar a los demás por sus propios errores; deliberadamente molestar a los demás; y además, comportarse en forma enojada, resentida y vengativa. Posiblemente encuentre conflictos sociales frecuentes y situaciones de disciplina en la escuela. En muchos casos, particularmente sin el diagnóstico y tratamiento tempranos, estos síntomas empeoran con el tiempo, convirtiéndose algunas veces en suficientemente severos como para llevar eventualmente al diagnóstico de trastorno de la conducta.
Trastorno de la conducta
El trastorno de la conducta es una condición más extrema que el TOD. Definido en DSM-IV como “un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que los derechos básicos de los demás o las reglas sociales principales relacionadas con la edad se transgreden”, el TC puede involucrar agresión severa a las personas o lastimar animales, destrucción deliberada de la propiedad (vandalismo), robar, escaparse de casa, faltar a la escuela o de otra manera intentar romper las reglas principales de la sociedad sin que lo atrapen. Muchos niños con TC fueron o pueden haber sido diagnosticados con TOD cuando eran más pequeños, particularmente los que eran físicamente agresivos. A medida que los síntomas de TC se hacen más evidentes, estos niños usualmente retienen sus síntomas de TOD (discusiones, resistencia, etc.). Esta combinación de comportamientos, combinados con la impulsividad e hiperactividad de TDAH, algunas veces ocasiona que estos niños se consideren delincuentes y posiblemente los suspendan de la escuela y tengan más relación con la policía que los niños que solo tienen TDAH o TDAH con TOD.
Los niños con TDAH cuyos síntomas de TC comenzaron a temprana edad también tienden a desempeñarse en forma más deficiente en la adultez que los que solo tienen TDAH o TDAH con TOD, particularmente en las áreas de delincuencia, comportamientos ilegales y abuso de sustancias.
TOD y TC: Qué buscar
Un niño con TDAH y trastorno de comportamiento agresivo coexistente posiblemente sea parecido a los niños que sólo tienen TDAH en términos de inteligencia, historial médico y desarrollo neurológico. Posiblemente no sea más impulsivo que los niños que solo tienen TDAH, aunque si tiene trastorno de conducta, sus maestros u otros adultos pueden malinterpretar su comportamiento agresivo como impulsividad tipo TDAH. (Sin embargo, el trastorno de déficit de atención/hiperactividad sin TC usualmente no involucra este nivel de agresión). Un niño con TDAH y TC tiene una probabilidad más alta de experimentar discapacidades de aprendizaje como trastornos de lectura y discapacidad verbal. Pero lo que distingue más a los niños con TOD y TC de los niños que sólo tienen TDAH es su comportamiento desafiante, resistente incluso (en el caso de TC) agresivo, cruel o delictivo. Otros indicadores que debe buscar incluyen
- Familiares con TDAH/TOD, TDAH/TC, trastorno de depresión u otro trastorno de ansiedad.También debe observar a un niño con familiares con TDAH/TOD o TDAH/TC para determinar si tiene TDAH/TC. Las probabilidades de desarrollar TC también son más altas si los miembros de la familia han experimentado trastornos de depresión, ansiedad o del aprendizaje.
- Tensión o conflictos en la familia. El divorcio, la separación, abuso de sustancias, actividad criminal de los padres o conflictos severos en la familia son muy comunes entre los niños con TDAH y TOD o TC coexistentes.
- Respuesta deficiente o ninguna respuesta positiva a las técnicas de terapia del comportamiento en casa y en la escuela.Si su niño desafía sus instrucciones, viola los procedimientos de tiempo fuera y de otra manera se rehúsa a cooperar con su uso de técnicas apropiadas de terapia del comportamiento y su comportamiento agresivo continúa siendo constante, debe evaluarlo para determinar si tiene TOD o TC.
Tratamiento
Los niños con TDAH y trastornos de comportamiento agresivo con frecuencia se benefician de técnicas especiales del comportamiento que se pueden implementar en el hogar y en la escuela. Estas estrategias usualmente incluyen métodos para enseñar a su niño a estar más consciente de sus propias señales de ira, utilizar estas señales como indicadores para iniciar varias estrategias para manejarla (“respirar profundo cinco veces y pensar las tres mejores opciones para responder antes de atacar a la maestra”) y proporcionarse refuerzo positivo (decirse, “¡buen trabajo, entendiste la señal y usaste tus estrategias!”) para tener un auto control exitoso. Mientras tanto, usted y los maestros de su niño pueden aprender a manejar mejor su comportamiento tipo TOD o TC, mediante negociaciones, compromisos, solución de problemas con su niño, anticipar y evitar situaciones posiblemente explosivas y priorizar objetivos de manera que los problemas menos importantes se ignoren mientras los asuntos más apremiantes se resuelvan con éxito. Los terapeutas profesionales del comportamiento u otros profesionales de la salud mental recomendados por el pediatra, el psicólogo de la escuela de su niño u otros profesionales involucrados con su familia, pueden enseñar estas técnicas muy específicas.
Si su niño tiene un diagnóstico de TOD o TC coexistentes y las técnicas del comportamiento en el salón de clases no han sido eficaces, esto puede llevar a tomar la decisión de colocarlo en un salón especial de clases en la escuela, establecido para manejo más intenso del comportamiento. Sin embargo, las escuelas están obligadas a educar a su niño en un salón de clases principal si es posible y a revisar regularmente el plan educativo de su niño así como a reevaluar la idoneidad de su ubicación.
Existe cada vez más evidencia de que los mismos medicamentos estimulantes que mejoran los síntomas principales de TDAH también pueden ayudar con TOD y TC coexistentes. Se ha demostrado que los estimulantes ayudan a disminuir la agresión verbal y física, interacciones negativas con los compañeros, el robo y el vandalismo. Aunque los medicamentos estimulantes no enseñan a los niños destrezas nuevas, como ayudarles a identificar y a responder apropiadamente a las señales sociales de los demás, pueden disminuir la agresión que se interpone al formar relaciones con otros niños de su edad. Por esta razón, los estimulantes usualmente son la primera opción en un tratamiento con medicamentos para niños con TDAH y un trastorno de comportamiento agresivo coexistente.
Mientras más pronto se introduzcan los estimulantes para tratar TOD o TC coexistentes, mejor. Un niño con trastorno de comportamiento agresivo cuyo comportamiento continúe sin tratamiento puede comenzar a identificarse con otros que experimentan problemas de disciplina. Al llegar a la adolescencia puede resistirse al tratamiento que puede ayudarle a cambiar este comportamiento y hacerlo menos popular entre sus amigos. Se habrá acostumbrado a su personalidad desafiante y a sentirse incómodo e “irreal” cuando los estimulantes le ayudan a evaluar su estilo temerario y que ostenta autoridad. Al tratar estos comportamientos en la escuela primaria o incluso antes, puede tener una mejor probabilidad de evitar que su niño cree una identidad negativa.
Si su niño ha sido tratado con 2 o más tipos de estimulantes y sus síntomas agresivos están iguales o peor, su pediatra puede elegir reevaluar la situación y reemplazar los estimulantes con otros medicamentos. Si los medicamentos estimulantes permitieron alguna pero no suficiente mejoría, su pediatra puede continuar prescribiendo estimulantes combinados con uno de estos otros agentes.